Zamówienie na receptę

Twoje imię i nazwisko:

PESEL:

Twój nr telefonu:

Twój adres e-mail:

Nazwa leku, ilość opakowań, ilość substancji (np. 40mg).
W polu tym można podać kilka potrzebnych leków.

Nazwisko lekarza prowadzącego (opcja)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wprowadzonych danych osobowych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia Lekarska „WRZOSY” Sp. z o.o.
Oświadczam, że obecnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu